Name Provided:

Full Name in Native Alphabet

Other Names Used: NO

Tele code Name Used: NO

Sex: FEMALE /MALE

Marital Status: MARRIED/SINGLE

Date of Birth: date/month/year

Country/Region of Birth:……………………..

Country/Region of Origin (Nationality):…………………..

Do you hold or have you held any nationality other than the one indicated above on nationality? NO

Are you a permanent resident of a country/region other than your country/region of origin (nationality) above? NO

National Identification Number:…………..

U.S. Social Security Number: DOES NOT APPLY

U.S. Taxpayer ID Number: DOES NOT APPLY

Edit Address and Phone Information Home Address:

P.O. BOX ………City: Country….. State/Province

Postal Zone/ZIP Code: 30100

Country/Region: …..KENYA

Same Mailing Address? YES

Primary Phone Number:……………..

Secondary Phone Number: DOES NOT APPLY

Work Phone Number: DOES NOT APPLY

Email Address:……………………..com

Edit Passport/Travel Document Information

Passport/Travel Document Type: REGULAR

Passport/Travel Document Number:……..

Passport Book Number: DOES NOT APPLY

Country/Authority that Issued Passport/Travel Document:…….

City where issued:

Country/Region where issued:

Issuance Date: date/month/year

Expiration Date: date/month/year

Have you ever lost a passport or had one stolen? NO

The List of Purposes of Trip to the U.S. Purpose of Trip to the U.S. (1):

ACADEMIC OR LANGUAGE STUDENT (F) Specify:

F1 student, B1B2 visitor business, J1 Exchange

SPOUSE OF AN F1 (F2)

Principal Applicant’s Name: ……

Intended Date of Arrival: Date month year

Intended Length of Stay in U.S.: 3 MONTH(S)

Address where you will stay in the U.S. ( ask American sponsor )

Person/Entity Paying for Your Trip: SELF

Travel Companions Information

Other Persons Traveling with You: YES/NO

Are you traveling as part of a group or organization? YES

Name of the Group:  FAMILY

Edit Previous U.S. Travel Information

Have you ever been in the U.S.? NO /YES

Have you ever been issued a U.S. visa? NO /YES

Have you ever been refused a U.S. Visa, or been refused admission to the United States, or withdrawn your application for admission at the port of entry? NO/YES

Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States Citizenship and Immigration Services? YES

Explain: MY SISTER IS A U.S. CITIZEN FILED AMERICAN IMMIGRATION BENEFITS FOR MY FAMILY MEMBERS) OTHERWISE SAY NO

U.S. Contact Information

Edit U.S. Point of Contact Information

Contact Person Name in the U.S……………….

Organization Name in the U.S.: DO NOT KNOW

Relationship to You: SPOUSE /PARENT/FRIEND

U.S. Contact Address: ASK AMERICAN CONTACTS IF ANY OTHERWISE SAY NO

Phone Number: ASK IF YOU HAVE ONE

Email Address:…………………..com

Family Information

Edit Family Information: Relatives Father’s Surnames:…..

Father’s Given Names:……………….

Father’s Date of Birth: DO NOT KNOW

Is your father in the U.S.? NO

Mother’s Surnames:………………

Mother’s Given Names:……………………

Mother’s Date of Birth: DO NOT KNOW

Is your mother in the U.S.? NO

Do you have any immediate relatives, not including parents in the U.S.? YES

Relative Name (1):…………………..

Relationship to you: SIBLING /PARENT

Status: U.S. CITIZEN

Edit Family Information:

Spouse Spouse’s Full Name:…………….

Spouse’s Date of Birth: Date/month/year

Spouse’s Country/Region of Origin (Nationality):……………..

Spouse’s City of Birth: …..

Spouse’s Country/Region of Birth:…………..

Spouse’s Address: SAME AS U.S. CONTACT ADDRESS

Work / Education / Training Information

Edit Present Work Information Primary Occupation: GOVERNMENT (just an example )

Present Employer or School Name: THE NATIONAL TREASURY ( just an example )

Present Employer or School Address:………

City:…….. State/Province:…..

Postal Zone/Zip Code:……

Country/Region:  ……..

Start Date: Date/month/year

Work Phone Number: …………

Monthly Salary in Local Currency (if employed): 6500 dollars/year

 

Briefly Describe your Duties:

ØEXPENDITURE RETURNS

ØAUTHORITY TO INCUREXPENDITURE (A.I.E)

FUNDING RETURNS

ØCAPTURING A.I.E RECEIVED BY DEPARTMENTAL

ØHEADS IN THE COMPUTER SYSTEM

ØENSURINGPAYMENTS ARE IN CONFORMITY WITH

EXISTING GOVERNMENT FINANCIAL REGULATIONS

COMMITTING A.I.E IN THE COMPUTER AND RECONCILING VOUCHER BOOK WITH LEDGER STATEMENTS

Security and Background Information

Do you have a communicable disease of public health significance(Communicable diseases of

public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale, infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active tuberculosis, and other diseases as determined by the Department of Health and Human Services.) NO

Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of yourself or others? NO

Are you or have you ever been a drug abuser or addict? NO

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime even though subject of a pardon, amnesty, or other similar action? NO

Security and Background Information Cont.…

Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise

participated in extrajudicial killings,

political killings, or other acts of violence? NO

Have you ever engaged in the recruitment or the use of the child soldiers? NO

Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time, particularly severe violations of religious freedom? NO

Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substances? NO

Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years? NO

Security and Background Information Cont.….

Have you ever been involved in, or do you seek to engage in,

money laundering? NO

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States? NO

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has

committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the Uni

ted States and have you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities? NO

Have you knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has committed or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United States or outside the United States? NO

Security and Background Information Cont.…..

Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of the population controls forcing a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman to undergo sterilization against his or her free will? NO

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily tissue? NO

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means? NO

Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a U.S. court? NO Have you voted in the United States in violation of any law or

regulation? NO

Have you ever renounced United States citizenship for the

purpose of avoiding taxation? NO

 

 

Online Nonimmigrant Visa Application (DS-160) Student/Exchange Visa Information

Edit SEVIS Information SEVIS ID:…………………..

Principal Applicant SEVIS ID:……………………………

Source : US department of State online Non- Immigrant visa application

Google images